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MIGRÄNETHERAPIE

Aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Leeser, Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Migränetherapie im Anfall:
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Migränekopfschmerzes eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen.
Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ronâ ), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen).
Sog. nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind zur Migränetherapie ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor. Bewährt hat sich bei stärkeren Migränekop fschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalginâ ) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum zur Migränetherapie ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kop fschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) zur Migränetherapie allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Mig ränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®).

Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka in der Migränetherapie, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräne-Attacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994).
Grundsätzlich gilt auch hier, daß zur Migränetherapie die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Propyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll.
Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Muskel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Begleiterscheinungen hat sich zur Migränetherapie die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die Mig ränekopfschmerzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich als Migränetherapie die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist zur Migränetherapie im bereits voll entwickelten akuten Anfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Nerven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Mig ränekopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige Mig räneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Migränetherapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stel latum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.

Arten die Kopfschmerzen in einen Status mig raenosus (= länger als 72h anhaltender Migränean fall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich zur Migränetherapie in dieser Situation die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migräneanfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Migränetherapie:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Mig ränevorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Mig räneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status mig raenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein mig ränöser Infarkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten zur vorbeugenden Migränetherapie Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Migräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Behandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Mig ränekopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie bzw. vorbeugenden Migränetherapie eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne-Anfällen leiden und bei denen eine Behandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) des Mig ränekopfschmerzes besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergotamin -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur vorbeugenden Migränetherapie bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist als vorbeugende (prophylaktische) Migränetherapie umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Migräneprophylaxe ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Anfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung zur Migränetherapie auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leeser et Hefermann, Schmerzklinik Bad Mergentheim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Nerven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Mus kulatur.
Die Wirkungsweise dieser Therapie ist beim Mig ränekopfschmerz nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Migränetherapie:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Migränetherapie in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kop fschmerzen. Zur Behandlung des Mig räne -Kopfschmerzes dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung der Mig räne mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann auch zur Migränetherapie eingesetzt werden. Wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, kann diese Methode durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen Mig räne -Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (z.B. Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Behandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung der Mig ränekopfschmerzen erzielt werden.
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extrem itäten und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich zur Migränetherapie auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Auch psychologischen Interventionen können zur Migränetherapie eingesetzt werden: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und Schmerzbewältigungstraining.

Ausführliche Informationen über die Migräne-Erkrankung selbst erhalten Sie hier: www.migraene.co.uk (einfach anklicken).

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